Umów wizytę teraz - do lekarza specjalizującego się w leczeniu raka tarczycy w naszym szpitalu

lek.med. Jolanta Hauer - spec. chirurg ogólny II , torakochirurg

Wybierz specjalistę

dr n.med. Łukasz Hauer - torakochirurg

Wybierz specjalistę

 

Skąd się bierze rak tarczycy ?

Komórki nowotworowe (rakowe) są to własne komórki organizmu. Jednak w wyniku pewnych komplikacji organizm utracił nad nimi kontrolę. W efekcie doszło do ich niekontrolowanego wzrostu.

Przyczyny raka tarczycy

- niedobór jodu w spożywanych posiłkach (wole endemiczne głównie na terenach ubogich w jod);

- nadmierne pobudzanie tarczycy przez TSH (czynnik troficzny dla tyreocytów- pierwotna nadczynność przysadki, choroby podwzgórza);

- narażenie na promieniowanie jonizujące przeważnie u ludzi chorych u których była stosowana radioterapia z powodu nowotworów grasicy w dzieciństwie, guzów okolicy głowy i szyi;

- udział czynników genetycznych oraz dziedzicznych aktywacja onkogenów ras, ret, supresja genów p53.Wpływ czynników wzrostu i receptorów dla: TSH, cytokin, naskórkowego czynnika wzrostu (EGF), czynnika wzrostu fibroblastów (FGF).

Objawy raka tarczycy

Dosyć często zdarza się, że chorzy na raka tarczycy mogą nie zgłaszać żadnych szczególnych dolegliwości związanych bezpośrednio z pojawieniem się nowotworu. Do pierwszych niepokojących objawów nowotworu tarczycy zalicza się guzek, który zazwyczaj zostaje wykryty przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym u osób które są pod stałą kontrolą endokrynologiczną z innych wskazań lub mają wyczuwalny obrzęk na szyi w gruczole tarczycowym. W momencie wzrostu guza następuje powiększenie obwodu szyi wynikające nie tylko z ekspansji samego guza, w okresie późniejszym obrzęk okolicznych tkanek, ale i w kolejnych zaawansowanych stadiach powiększenie regionalnych węzłów chłonnych. Do spotykanych dolegliwości zaliczyć można także ból w przedniej części szyi, chrypkę oraz zmianę barwy głosu spowodowane uciskiem guza na część aparatu mowy lub nerwy. Spośród objawów wymienia się problemy z połykaniem, oddychaniem, a także bóle kości. Pomimo że nowotwory tarczycy są często diagnozowane u pacjentów z eutyreozą, czyli gdy gruczoł tarczycy funkcjonuje prawidłowo. Są w stanie występować typowe objawy niedoczynności tarczycy takie jak m.in. problemy z koncentracją, apatia, uczucie zmęczenia, osłabienie lub senność jak i objawy nadczynności tarczycy do których zalicza się nadpobudliwość, zwiększoną potliwość, kołatania serca, duszność oraz uczucie osłabienia i inne.

Typy raka tarczycy

Do typów nowotworów tarczycy zalicza się :

• Rak brodawkowaty tarczycy
• Rak pęcherzykowy tarczycy
• Rak rdzeniasty tarczycy
• Rak anaplastyczny tarczycy
• Rak płaskonabłonkowy
• Chłoniak tarczycy
• Mięsak tarczycy
• Guzy wtórne(przerzuty innych nowotworów)

Wykrywanie raka tarczycy

Przeważnie stosowane jest badanie USG (ocena tarczycy i węzłów chłonnych szyi), a także badanie tomografii komputerowej lun rezonansu magnetyczny gdy jest podejrzenie przerzutów odległych. W celu wykrycia raka tarczycy przygotowuje się wymaz z wycinka podejrzanej tkanki nowotworowej, która pod mikroskopem przypomina wyglądem zdrową tkankę tarczycy oraz wykazuje podobne właściwości prawidłowych komórek tarczycy. Badanie mikroskopowe umożliwia na odróżnienie dwóch głównych typów nowotworów zróżnicowanych: raka brodawkowatego i raka pęcherzykowego. Pod czas oceny preparatu pod mikroskopem lekarz patolog stosuje dodatkowe techniki umożliwiające odróżnienie poszczególnych typów nowotworów.

Leczenie raka tarczycy

Do metod leczenia tarczycy zajętej nowotworem złośliwym można zaliczyć :
- chirurgiczne wycięcie guzka z częścią tarczycy,
- całkowite wycięcie tarczycy,
- terapię jodem promieniotwórczym,
- podawanie pacjentowi leków zawierających hormony tarczycy (celem zapobiegania skutkom niedoczynności tarczycy).

W przypadkach szybko wykrytego zróżnicowanego raka tarczycy postępowanie terapeutyczne obejmuje leczenie operacyjne, ale uzupełniające leczenie jodem promieniotwórczym oraz podawanie pacjentowi tyroksyny. Gdy mamy do czynnienia z rakiem rdzeniastym leczenie ogranicza się do całkowitego zabiegu operacyjnego, a w raku anaplastycznym do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego z uzupełniającą teleradioterapią. Takie działanie doprowadza do całkowitego wyleczenia u większości chorych z rozpoznaniem zróżnicowanego raka tarczycy oraz raka rdzeniastego tarczycy. Nawet jeżeli uda się dokonać diagnozy raka anaplastycznego tarczycy na początkowym etapie, to rokowanie dla wielu chorych jest niepomyślne. Pacjenci którzy są wysokich stadiach choroby mogą być kwalifikowani do radioterapii paliatywnej, której celem jest złagodzenie objawów choroby oraz zahamowanie jej przebiegu.

Dowolny rak tarczycy, któremu towarzyszy guz niezależnie od jego wielkości i zostanie rozpoznany jako złośliwy lub tylko podejrzewany o złośliwość, nadaje się do leczenia operacyjnego. Taki zabieg powinno przeprowadzać się tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach w tym zakresie. Gdy rak tarczycy zdiagnozowany zostanie przed- lub śródoperacyjnie o ile to tylko możliwe powinno się wykonać całkowite wycięcie gruczołu tarczowego. U pacjentów, u których wykryto nowotwór tarczycy, należy dążyć do usunięcia węzłów chłonnych położonych blisko tarczycy z tak zwanego przedziału środkowego. Węzły chłonne śródpiersia pozostają wycięte w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia przerzutów. Po zabiegu chirurgicznym, aby powstrzymać rozwój niedoczynności tarczycy, podaje się tyroksynę pacjentowi.

Przebieg operacji raka tarczycy

Operacje raka tarczycy przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Zabieg sam w sobie nie powoduje dużej bardzo utraty krwi oraz nie wymaga transfuzji krwi. Nacięcie dokonuje się u podstawy szyi, w kierunku poziomym. Podczas operacji raka tarczycy dokonuje się często wycięcia węzłów chłonnych, ponieważ może dojść do przerzutów. Czas operacji zajmuje najczęściej od jednej do dwóch godzin. Po przeprowadzeniu zabiegu wycięta tkanka jest przekazana do badania histopatologicznego aby ustalić typ nowotworu oraz ocenić jego rozwój. W rzeczywistości wycięcie całej tarczycy jest najpewniejszym sposobem na to, aby pozbyć się rozprzestrzeniania się raka. Całkowite usunięcie gruczołu tarczycy jest aktualnie w naszym kraju metodą rekomendowaną w przypadku prawie wszystkich nowotworów złośliwych zróżnicowanych. Poza rakiem brodawkowatym w zaawansowaniu minimalnym.

Nowe możliwości w leczeniu raka tarczycy

W ostatnich latach wynaleziono nowe metody terapii w przypadku zaawansowanego zróżnicowanego raka tarczycy i raka rdzeniastego tarczycy. Alternatywą stają się leki, należące do grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych, które łączą się z receptorami dla różnych czynników wzrostowych na powierzchni komórki nowotworowej. Taki mechanizm działania wpływa na wzrost, dojrzewanie, zdolność do podziałów oraz na wytwarzanie nowych naczyń krwionośnych pełniących istotną rolę jednoczęśnie w procesach powstawaniu guza pierwotnego jak i przerzutów odległych. Leki takie jak Vandetanib (Caprelsa®) oraz kabozantynib (Cometriq®) zostały zarejestrowane w USA i Unii Europejskiej do leczenia zaawansowanego raka rdzeniastego tarczycy. Natomiast sorafenib (Nexavar®) do leczenia zaawansowanego zróżnicowanego raka tarczycy. Aby rozpocząć terapię tymi lekami musi nastąpić progresja choroby. Jedyną wadą tych leków jest brak refundacji przez NFZ. W Polsce były one dostępne tylko w ramach badań klinicznych, które potwierdziły ich skuteczność. Chemioterapia nie wykazuje zastosowania w leczeniu raka tarczycy.

Badanie ultrasonograficzne (USG) jest to jedno z najważniejszych badań w diagnostyce obrazowej u osób z podejrzeniem chorób tarczycy. Umożliwia w sposób nieinwazyjny oraz bezpieczny ocenić położenie, wielkość, a także echo struktury tarczycy. Ponad to jest to technika pozwalająca sprawdzić morfologię i kontrolę tkanki pod względem występowania zmian zapalnych oraz ogniskowych. Takie zmiany bardzo często są poprzedzane objawami klinicznymi m.in. bólem podczas przełykania, kaszlem oraz zaburzeniami hormonalnymi. Dzięki temu urządzeniu można prawidłowo wykonywać biopsję gruczołu. Pozwala na uwidocznienie końcówki igły biopsyjnej w trakcie wykonywania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, która zapewnia dokładność w nakłuwaniu nawet bardzo niewielkich zmian ogniskowych. Nieodłącznym elementem badania USG tarczycy jest sprawdzanie sąsiednich węzłów chłonnych. Badanie to można wykonywać kilka krotnie. Jest to bezpieczna metoda dla kobiet w ciąży i dla dzieci. Technika ta jest uważana za referencyjną, jest wykorzystywana w wielu badaniach naukowych. Przy pomocy ultrasonografii, oszacowano występowanie wola u osób dorosłych w regionie krakowskim wartość 26,8%,. Główną zaletą tej techniki jest bardzo wysoka czułość oraz precyzyjność. Dzięki USG tarczycy można ocenić oraz wprowadzić dalsze postępowanie w leczeniu schorzeń związanych z gruczołem tarczycy.

Diagnostyka - badanie USG

Wskazania do wykonania USG tarczycy:

- Znaczące powiększenie gruczołu tarczycy bez namacalnie wyczuwalnego guzka.

- Przypadkowe wykazanie zmian ogniskowych podczas wykonywania badania (USG, rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej) innych narządów.

- Na podstawie nieprawidłowych badań laboratoryjnych można domniemywać choroby tarczycy takiej jak nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy, guzki tarczycy lub zapalenie .

- Powiększenie węzłów chłonnych (limfadenopatia szyjna), po wykluczeniu infekcji.

- W przeszłości były rozpoznane zmiany u pacjenta w obrębie tarczycy.

- W rodzinie pacjenta zdiagnozowano choroby tarczycy lub w okresie dzieciństwa pacjent był narażony na promieniowanie jonizujące.

- Jeśli jest potrzeba dokonania wyboru zmian ogniskowej o największym niebezpieczeństwie złośliwości w przypadku biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej.

- Podczas wizyty kontrolnej w celu sprawdzenia m.in. wielkości guzków, wola miąższowego oraz zmian łagodnych, a także po wycięciu guzków.

Aparatura do USG tarczycy:

Aparat do badań USG tarczycy powinien spełniać wymagania Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego takie jak :

- obecność elektronicznej głowicy liniowej, szerokopasmowej w zakresie częstotliwości 7–12 MHz (14 MHz). Przy podejrzeniu wola guzowatego oraz w pacjentów z nadwagą zaleca się głowice o częstotliwości 4–8 MHz;

- długość czoła głowicy powinna być nie krótsza niż 40 mm;

- około 128 kanałów nadawczo-odbiorczych;

- druga częstotliwość harmoniczna;

- możliwość kolorowego dopplera i dopplera mocy;

- obsługa programów, które umożliwiają obliczenie długości, pola po­wierzchni oraz objętości.

Przygotowanie do badania USG tarczycy

Do badania USG tarczycy nie są konieczne jakieś szczególne przygotowania.

Nie jest wymagane aby pacjent był na czczo. Jeśli posiadamy poprzednie wyniki badań USG tarczycy oraz wyniki laboratoryjne hormonów tarczycy, to można je zabrać ze sobą. Przede wszystkim należy założyć ubranie w którym dekolt i szyja nie będą widoczne, odsłonięte lub przed badaniem zdjąć górną część garderoby. Zaleca się przed przystąpieniem do badania zdjęcie biżuterii z szyi tj. łańcuszków oraz korali. Badanie to można przeprowadzić o dowolnej porze, jest bezbolesne, nieinwazyjne oraz zajmuje kilkanaście minut.

Przebieg badania

Badanie USG tarczycy wykonuje się umieszczając pacjenta w pozycji leżącej (na plecach).

Następnie lekarz kieruje w stronę szyi pokrytą żelem głowicę ultrasonografu. Żel jest obojętny dla skóry i z łatwością można się go pozbyć. Umożliwia właściwe przewodnictwo falowe w głąb tkanek pacjenta oraz ma za zadanie usunięcie pęcherzyków płucnych. Umieszczona na szyi głowica jest przesuwana w różnych kierunkach w celu oceny czy są obecne nieprawidłowości zmian ogniskowych lub zwapnienia w miąższu tarczycy. Kolejnym etapem jest przygotowanie opisu badania dla pacjenta. Taki opis powinien zawierać przede wszystkim dane pacjenta, nazwę aparatu USG, nazwę jednostki w której wykonano badanie, imię i nazwisko lekarza wykonującego to badanie, wymiary płatów oraz objętość tarczycy, ocenę echogeniczności miąższu oraz opis widocznych nieprawidłowych zmian morfologicznych. Taki opis wraz z wydrukiem obrazu ultrasonograficznego jest przekazywany pacjentowi w celu dalszej ewentualnej diagnostyki przez lekarza.

.

Bibliografia

1. http://publicznecentraonkologii.pl
2. https://www.onkonet.pl
3. https://dworska.pl/baza-wiedzy-dw2/endokrynologia/choroby-tarczycy-mnu#12
4. Jung Hee Shin i in. Ultrasonography Diagnosis and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Revised Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations. Korean J Radiol 2016, 17 (3): 373-395
5. Trzebińska A. Standardy badań ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego – aktualizacja. Badanie ultrasonograficzne tarczycy oraz biopsja tarczycy pod kontrolą ultrasonografii. Journal of Ultrasonography 2014, 14: 49–60
6. https://onkolmed.pl/co-wykryje-badanie-usg-tarczycy 

Umów wizytę teraz - do lekarza specjalizującego się w leczeniu choroby Gravesa-Basedova w naszym szpitalu

lek.med. Jolanta Hauer - spec. chirurg ogólny II , torakochirurg

Wybierz specjalistę

 

Przyczyny choroby Gravesa-Basedova

- predyspozycje genetyczne;

- reumatoidalne zapalenie stawów;

- niedoczynność kory nadnerczej (pierwotna lub wtórna)

- występowanie cukrzycy typu I;

- problemy skórne (bielactwo);

- silny stres;

- uraz psychiczny.

Objawy choroby Gravesa-Basedova

- nadprodukcja hormonów tarczycy;
- wole tarczycy (powiększenie gruczołu tarczycy);

- wytrzeszcz oczu ( może wystąpić przed wystąpieniem nadczynności tarczycy);

- obrzęk przedgoleniowy (gromadzenie się substancji limfatycznej w skórze);

- powiększenie palców dłoni oraz stóp, czyli akropachia tarczycy;

- u niektórych pacjentów występuje palpitacja serca;

- nawracająca biegunka;

- zaburzenia nastroju;

- problemy z cyklem miesiączkowym;

- włóknienie mięśni oraz tkanki łącznej okołogałkowej;

- obrzęk mięśni gałki ocznej;

- zaburzone libido.

Diagnostyka choroby Gravesa-Basedova

Częstotliwość występowania choroby Gravesa – Basedova u pacjentów jest trudna do ustalenia. W dużym stopniu zależy od pojawienia się zmian ocznych oraz zakresu przeprowadzonych badań pomocniczych. W diagnostyce choroby Gravesa-Basedova pomocne mogą być techniki takie jak tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Podstawową metodą diagnostyki wykorzystywaną w chorobach Gravesa Basedowa jest badanie surowicy krwi. Zazwyczaj widoczne jest zwiększenie poziomu hormonów FT3 i FT4 oraz stężenie poniżej normy hormonu TSH. Jak również obserwuje się obecność w surowicy specyficznych przeciwciał anty-TSHr, które są skierowane przeciwko receptorom hormonu tyreotropowego produkowanego przez przysadkę mózgową. Są pewne wskazania, które mogą świadczyć o chorobie Gravesa – Basedowa. Należą do nich przede wszystkim jawne lub subkliniczne postaci nadczynności tarczycy, podwyższony poziom przeciwciał anty-TSHr oraz orbitopatia tarczycowa ze znaczym zajęciem tkanek miękkich oczodołu lub dermopatia tarczycowa.

Metody leczenia choroby Gravesa- Basedova

Dokonanie wyboru konkretnej metody leczenia w przypadku choroby Gravesa- Basedova jest istotnym problemem klinicznym. Wyróżnia się trzy alternatywne metody leczenia nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa- Basedowa. Zalicza się do nich:

- leczenie tyreostatykiem jest stosowane w sytuacji niezbyt nasilonej nadczynności tarczycy. Gdy obecne są małe wole i odnotowuje się niski poziom przeciwciał przeciwko receptorom hormonu stymulującego tarczycę (TSH), czyli TRAb. Leczenie tyreostatykiem opiera się na stosowaniu leków hamujących syntezę hormonów tarczycy spowolniających aktywność peroksydazy tarczycowej. W naszym kraju aktualnie można zakupić dwa tyreostatyki, pochodna imidazolu (tiamazol) oraz pochodna tiouracylu (propylotiouracyl), w postaci preparatów takich jak : Tiamazol: Metizol tabl. po 5 mg, Thyrozol tabl. powl. po 5, 10, 20 mg, Propylotiouracyl: Thyrosan tabl. po 50 mg. W pierwszej fazie leczenie zaczyna się od dużej dawki podawanej 2-3 razy dziennie i stopniowo zmniejsza się ją do dawki podtrzymującej. Eutyreozę, czyli prawidłowy poziom TSH i T4 w surowicy otrzymuje się zwykle po 4-6 tygodniach leczenia, wtedy wystarczy stosować tylko dawkę podtrzymującą tyreostatyk. W Polsce jednym z ważniejszych tyreostatyków, który podaje się w leczeniu nadczynności tarczycy jest tiamazol. Jego działanie polega na zmniejszeniu stężenia przeciwciał przeciwko receptorowi TSH w obrębie tarczycy. Natomiast propylotiouracyl, używa się jeśli występują objawy związane z uczuleniem na tiamazol oraz u kobiet w ciąży oraz karmiących piersią. Oprócz tego propylotiuracyl ma hamujący mechanizm działania wobec T₄ do T₃. Monitorowanie przebiegu leczenia opiera się na ocenie klinicznej pacjenta. A także na comiesięcznym sprawdzaniu stężenia w surowicy hormonów: początkowo FT₄ , ponieważ stężenie TSH może być długi okres czasu na niskim poziomie i kolejno TSH, którego stężenie należy mieć w granicach normy. Gdy chory uzyskuje stan eutyreozy, a FT₄ obniża się do dolnej granicy normy lub jest poniżej normy, to wtedy należy zaproponować zmniejszenie dawki tyreostatyku. Do powikłań leczenia tyreostatykami zalicza się uszkodzenie wątroby oraz agranulocytoza, czyli obniżenie poziomu neutrofili we krwi, która występuje sporadycznie. Leczenie tyreostatykiem jest pomocną oraz bardzo skuteczną metodą leczenia nadczynności tarczycy. Dzięki tej metodzie można w miarę szybki sposób skontrolować wartości hormonów tarczycy.

- leczenie radiojodem (131I) jest proponowane kobietą które planują ciążę w czasie ponad 6 miesięcy po leczeniu oraz osobą nie akceptującym leczenia tyreostatykiem lub w przypadku gdy inna metoda leczenia nie przynosiła zamierzonego efektu. Leczenie radiojodem jest wprowadzane dla osób ze schorzeniami będącymi przeciwwskazaniami do operacji na przykład z przewlekłą niewydolnością serca. Metoda ta polega na podawaniu doustnie jodu promieniotwórczego (131 I) w formie płynu lub kapsułki. Gdy zostanie podana wystarczająca dawka jodu promieniotwórczego u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa powstaje niedoczynność tarczycy. Wtedy stosuje się dodatkową dawkę. Efekt leczenia można ocenić już po trzech miesiącach na podstawie rozmiaru gruczołu tarczycy. Utrzymanie właściwej czynności tarczycy po zastosowaniu pojedynczej dawki jodu promieniotwórczego jest trudne do osiągnięcia. Ponowne wystąpienie nadczynności tarczycy może powodować stymulację receptorów tyreotropinowych w tkance. Najważniejszym celem u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa leczonych jodem promieniotwórczym jest całościowa ablacja gruczołu tarczycowego.

- operacja tarczycy jest wykonywana w przypadku dużego wola o objętości powyżej około 80 ml oraz w przypadku podejrzenia raka tarczycy lub gdy stwierdza się obecność dużych guzów zimnych, mających wymiar ponad 4 cm. u kobiet planujących ciążę w czasie nie dłuższym niż 6 miesięcy oraz u pacjentów z umiarkowaną i ciężką aktywną orbitopatią Gravesa. Ważnym kryterium pozwalającym na wykonanie operacji jest prawidłowy stan hormonalny. Likwidacja gruczołu tarczycowego w nadczynności może powodować wystąpienie przełomu tyreotoksycznego, który może zagrażać życiu. A ciężka niedoczynność tarczycy zmniejsza bezpieczeństwo w czasie znieczulenia ogólnego oraz naraża pacjenta na wystąpienie różnych powikłań sercowo-naczyniowych w okresie pooperycyjnym. Dlatego przed leczeniem operacyjnym powinno się podjąć należyte leczenie farmakologiczne w celu uzyskania odpowiedniego poziomu hormonów tarczycy. 

Bibliografia

1. Szczepańska E. i in. Trudności w leczeniu choroby Gravesa-Basedowa. Post N Med 2017, 30,12: 683-688.

2. Bednarczuk T. i in. Postępowanie w orbitopatii towarzyszącej chorobie Gravesa i Basedowa. Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 60; Numer/Number 4/2009 ISSN 0423–104X.

3. Douglas S. Ross, MD. Leczenie nadczynności tarczycy jodem promieniotwórczym. The NEW ENGLAND Journal of Medicine 2011, 20, 7 :L 71-78.

Umów wizytę teraz - do lekarza specjalizującego się w leczeniu limfadenektomii węzłów chłonnych szyjnych w naszym szpitalu

lek.med. Jolanta Hauer - spec. chirurg ogólny II , torakochirurg

Wybierz specjalistę

dr n.med. Łukasz Hauer - torakochirurg

Wybierz specjalistę

 

Wskazania do zabiegu

- w przypadku przerzutu nowotworu, który może znajdować się w centralnej części węzła, w jego zatokach, pod torebką lub we wnętrzu oraz może niszczyć torebkę, tworząc tzw. naciek pozatorebkowy;

- gdy zachodzi wzmożona aktywność węzła przez pobudzenie czynności obronnej układu chłonnego wobec chorej tkanki (odczyn zapalny);

- w sytuacji występowania zmian będących działaniem zmniejszenia aktywności obronnej układu chłonnego. Utworzenie tzw. węzła wypłukłego czyli takiego, w którym struktura limfatyczna zastąpiona jest tkanką włóknistą. Takie zmiany obserwowane są u chorych zakażonych HIV.

Badanie węzłów chłonnych szyi

Badanie węzłów chłonnych szyi opiera się głównie na badaniu palpacyjnym oraz ultrasonografii (USG). Zastosowanie badań takich jak tomografia komputerowa (TK) oraz rezonans magnetyczny (MRI) jest pomocne podczas diagnostyki obrazowej guza pierwotnego. Badanie to obejmuje struktury w obrębie szyi w tym układ chłonny. W przebiegu badania węzłów chłonnych szyi wykorzystuje się również badanie sonograficzne oraz radiologiczne świadczące o możliwości przerzutu. Wskazanie mikroprzerzutu na drodze rutynowego badania histologicznego jest skomplikowane dlatego ciągle poszukuje się nowych metod immunohistochemicznych lub molekularnych dla znalezienia niewielkich ognisk przerzutowych.

Przygotowanie do zabiegu

Przed zabiegiem limfadenektomii węzłów chłonnych szyjnych lekarz zaleci wykonanie badań laboratoryjnych takich jak morfologia krwi. W przypadku osób palących zabrania się przed zabiegiem palenia, ponieważ zwiększa to ryzyko infekcji klatki piersiowej oraz rany, co może spowolnić powrót do zdrowia. Przed zabiegiem nie należy jeść oraz pić. Zwykle okres braku spożywania posiłków obejmuje około 6 godzin. Jednak aby właściwie postępować lekarz lub pielęgniarka wcześniej informuje pacjenta o tym od kiedy nie można spożywać posiłków. U osób, które są bez przedoperacyjnej chemioradioterapii zaleca się badanie histopatologiczne węzłów chłonnych. Takie badanie pozwoli na szybsze opisanie stopnia zaawansowania raka limfadenektomii szyjnej - RND (radical neck dissection).

Przebieg zabiegu

Przed wykonaniem zabiegu należy wykonać znieczulenie. Rodzaj znieczulenia zależy od przeprowadzonego rodzaju zabiegu. W celu usunięcia wielu węzłów chłonnych proponuje się pacjentowi znieczulenie ogólne. Natomiast w przypadku pozbycia się pojedynczych węzłów chłonnych stosuje się znieczulenie miejscowe. Zabieg rozpoczyna się od identyfikacji węzłów chłonnych, które zamierza się usunąć. Następnie dokonuje się niewielkiego nacięcia w ich obszarze i usunięcia wadliwych węzłów chłonnych. Na koniec rana pooperacyjna musi zostać zszyta szwami rozpuszczalnymi lub nierozpuszczalnymi. Po wycięciu węzłów chłonnych wprowadzić można pacjentowi cienką rurkę tzw dren, aby spuścić płyn z rany. Ponadto w celu zweryfikowania komórek rakowych pobiera się wycinek z węzłów chłonnych i wysyła się go do laboratorium. Długość pobytu w szpitalu zależy od przebiegu operacji usunięcia węzłów chłonnych. Pacjent może wrócić do domu tego samego dnia lub pozostać w szpitalu dłużej. Najlepiej tą kwestię uzgodnić z lekarzem prowadzącym. W miejscu nacięcia pacjent może odczuwać pewien dyskomfort taki jak ból, obrzęk, zasinienie oraz sztywność.

Bibliografia

1. Świrta J. i in. Wpływ efektywnej limfadenektomii (…) ryzyko powikłań chirurgicznych. Wiad Lek. 2020;73(4):629-637

2. Lymphadenectomy: Overview of Surgical Anatomy & Removal of Peripheral Lymph Nodes Wright T. i in. University of Guelph. TODAY’S VETERINARY PRACTICE. 20- 27.

3. http://onkologia.zalecenia.med.pl

Umów wizytę teraz - do lekarza specjalizującego się w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów w naszym szpitalu

lek.med. Anna Ficek - spec. reumatolog

Wybierz specjalistę

 

Przyczyny reumatoidalnego zapalenia stawów

- dziedziczenie (wpływ genów na ryzyko zachorowania na RZS wynosi około 50–60%);

-  płeć (kobiety częściej zmagają się z reumatoidalnym zapaleniem stawów w porównaniu z mężczyznami, w stosunku 3:1);

- wiek (znaczący wzrost liczby zachorowani zachodzi w piątej dekadzie życia, ponieważ przypuszczalnie u kobiet występują w tym wieku największe zmiany hormonalne -najczęściej obserwuje się to w grupie kobiet po 65 r. życia);

- zaburzone działanie układu odpornościowego (niewłaściwe rozpoznawanie własnych tkanek jako „wroga” oraz wytwarzanie autoprzeciwciał mających na celu ich niszczenie);

- długotrwały stres ( w niektórych przypadkach silny stres sprzyja powstawaniu choroby RZS);

- palenie papierosów (osoby, które są uzależnione od palenia tytoniu są w grupie podwyższonego ryzyka zapadania na reumatoidalne zapalenie stawów);

- zaburzenia związane z działaniem układu hormonalnego (wpływ estrogenów na układ immunologiczny jest bardzo złożony, gdyż cechuje je działanie pro-, jak i przeciwzapalne). Okazuje się że posiadanie potomstwa zmniejsza możliwość zachorowania na RZS. Przyjmowanie hormonalnej terapii zastępczej zabezpiecza organizm przed wytwarzaniem przeciwciał przeciwko ACPA - cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi  (anti-cyclic citrullinated peptide antibodies);

- dieta (stosowanie diety śródziemnomorskiej w znacznym stopniu zmniejsza zachorowalność na reumatoidalne zapalenie stawów).

Objawy reumatoidalnego zapalenia stawów

Do najczęstszych objawów RZS zalicza się:

- zmęczenie;

- sztywność stawów;

- ból stawów;

- zmniejszenie masy ciała;

- osłabienie (może wynikać z rozwijającej się niedokrwistości);

- obrzęki;

- zaczerwienienie;

- uczucie gorąca w miejscach objętych zapaleniem;

- zahamowanie możliwości poruszania się;

- występowanie podskórnych guzków lub grudek;

- znaczna deformacja stawów;

- uszkodzenie kości;

- problem z wykonywaniem podstawowych czynności związanych z wykorzystaniem stawów na przykład spacer;

- gorączka;

- nocne poty;

Diagnostyka reumatoidalnego zapalenia stawów

Proces diagnostyczny reumatoidalnego zapalenia stawów opiera się na udzieleniu odpowiedzi na szeroki zakres pytań, które pomogą właściwie ukierunkować przebieg postępowania diagnostycznego. Jednym z ważniejszych etapów diagnostyki zapalenia stawów jest zrobienie podstawowych badań laboratoryjnych. Przede wszystkim przyjrzeć należy się wskaźnikom stanu zapalnego tj. OB (odczyn Biernackiego) oraz CRP (białko c reaktywne). Ponadto sugeruje się wykonanie badania morfologii krwi. W analizie krwi w sytuacji stanu zapalnego udaje się zazwyczaj wykazać tak zwaną niedokrwistość w przebiegu przewlekłych chorób zapalnych. Natomiast w chorobach o dużej aktywności istotną nadpłytkowość. Równie ważnymi elementami na kolejnym etapie są oznaczenie czynnika reumatoidalnego oraz przeciwciał do cytrulinowanych polipeptydów, czyli anty CCP.

Strategia postępowania u chorego z rozpoznaniem RZS

Głównym strategiem w ustalaniu postępowania z chorym na RZS powinien być reumatolog, gdyż najwcześniej wprowadza on właściwe leczenie, które zmniejszy w przyszłości progresję uszkodzeń.   W leczeniu RZS zaleca się włączenie leczenia ksLMPCH, czyli leków syntetycznych modyfikujących przebieg choroby tak szybko jak to tylko możliwe po postawieniu rozpoznania. Leczenie prowadzi się na tyle szybko, aby osiągnąć cel leczenia, czyli utrwaloną około 6 miesięczną remisję lub niską aktywność choroby. Przeważnie zmiana leczenia to optymalizacja dawki lub zmiana drogi podania metotreksatu (MTX) czy innych konwencjonalnych syntetycznych LMPCH, lub dopasowanie iniekcji glikokortykosteroidów (GKS) , gdy utrzymuje się zapalenie pojedynczych stawów. Metotreksat powinien być lekiem pierwszego wyboru podczas wyboru odpowiedniego leczenia u chorego na RZS, z racji na jego skuteczność oraz bezpieczeństwo leczenia, dopasowanie indywidualnej dawki, a także drogi podania oraz nie wysokich kosztów leku. U pacjentów z przeciwwskazaniami do MTX lub pojawieniem się dolegliwości jego wczesnej nietolerancji, w strategii postępowania powinno się uwzględnić inny ksLMPCH: leflunomid (LEF) lub sulfasalazynę (SSA). W strategii leczenia wyróżnia się również leczenie miejscowe wybranego stawu. Zalicza się do tego: Punkcję, czyli podawanie leków przeciwzapalnych. Synowektomia chirurgiczna lub chemiczna powoduje usunięcie zmian na błonach śluzowych. Zabiegi korekcyjno-rekonstrukcyjne ulepszają budowę oraz pracę zdeformowanych stawów. Endoproteza czyli wykorzystanie protezy, nieprzydatny staw zostaje zastąpiony protezą. Artrodeza, czyli usztywnienie stawu. Obniżenie ciśnienia zespołu cieśni kanału nadgarstka.

Reumatoidalne zapalenie stawów osłabia również inne narządy. Głównie zalicza się do nich:

- serce (uszkodzenie zastawek, zapalenie osierdzia czy kardiomiopatii, miażdzyca);

- oczy (zapalenie spojówek);

- rdzeń kręgowy (zaburzenie czucia, mrowienie, drętwienie, niedowład kończyn);

- płuca (zapalenie płuc śródmiąższowe, które powoduje bóle w klatce piersiowej, duszności oraz suchy kaszel);

- nerki (uszkodzenie struktury nerek);

- skóra (owrzodzenie, martwice skóry oraz opuszków palców)

Kiedy należy udać się do lekarza?

Pacjenci, u których istnieje możliwość reumatoidalnego zapalenia stawów muszą być ciągle kontrolowani przez reumatologa. Prawidłowa i szybka diagnostyka jest konieczna, aby dobrać odpowiedni sposób leczenia. Dlatego im wcześniej ustali się rozpoznanie tym większa szansa na wyleczenie RZS. Z chwilą już postawionej diagnozy RZS zaleca się przede wszystkim: stosowania zaleceń lekarza reumatologa, zażywanie leków zgodnie ze wskazaniem, prowadzenie zbilansowanej diety, zaprzestaniu palenia papierosów oraz wstawianie się na termin kontrolnych wizyt.

Bibliografia

1. Felis-Giemza A. Strategia leczenia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów z uwzględnieniem obecności czynników „złej prognozy”. Varia Medica 2017 tom 1, nr 1. 92–98 .

2. Marcol-Majewska A. i in. Reumatoidalne zapalenie stawów - propozycje postępowania diagnostycznego. Forum Reumatol. Via Medica 2017, tom 3, nr 2. 88–92

3. https://www.medicover.pl