Dojrzewanie płciowe to okres w życiu każdego człowieka, podczas którego osobnicy obu płci na drodze intensywnych przemian morfologicznych i fizjologicznych uzyskują dojrzałość płciową i zdolność reprodukcyjną. Dojrzewanie jest określeniem stosowanym powszechnie jako równoznaczne z pokwitaniem, jednak często niesie ono ze sobą dodatkową informację o zmianach zachodzących w sferach: poznawczej, psychologicznej i społecznej. Pokwitanie to jeden z etapów trwającej przez całe życie ewolucji układu podwzgórze-przysadka-gonady.
W patologii tego okresu rozróżniamy dwie grupy zaburzeń – przedwczesne dojrzewanie oraz opóźnione dojrzewanie.
Umów wizytę teraz - do lekarza zajmującego się leczeniem opóźnionego dojrzewania płciowego w naszym szpitalu
Opóźnione dojrzewanie – co to jest?
Opóźnione dojrzewanie płciowe posiada definicję statystyczną opartą na badaniach epidemiologicznych. Początek rozwoju, obejmujący wzrost ściśle powiązany z dojrzewaniem, następuje w różnym czasie i jest uzależniony od czynników genetycznych i środowiskowych. W naszej szerokości geograficznej mówimy o takiej sytuacji w momencie nie wystąpienia somatycznych I hormonalnych cech dojrzewania płciowego powyżej 13 roku życia u dziewcząt oraz powyżej 14 roku życia u chłopców, lub nie pojawienie się menarche (pierwszej miesiączki) przed 16 rokiem życia. Dojrzewanie uważa się również za opóźnione, gdy pierwsze objawy pokwitania wystąpiły we właściwym czasie, ale od tego momentu nie uległy progresji. U pacjentów może rozwijać się owłosienie łonowe i pachowe, gdyż jego rozwój zależy od androgenów produkowanych w nadnerczach.
Opóźnione pokwitanie występuje u 3% populacji. Dotyczy częściej chłopców niż dziewcząt i w większości przypadków jest przejściowym zaburzeniem, które samoistnie ustępuje w miarę upływu czasu a dalszy rozwój płciowy przebiega prawidłowo, prowadząc do prawidłowego wzrostu i uzyskania płodności. Przez przejściowe opóźnienie należy rozumieć opóźnienie nieprzekraczające 6 miesięcy w jakimkolwiek stadium dojrzewania. Konieczne jest jednak wczesne rozpoznanie, przyczynowe leczenie i stymulacja dojrzewania w przypadkach organicznej przyczyny opóźnionego dojrzewania, aby osiągnąć prawidłowy postęp dojrzewania i prawidłowy wzrost końcowy.
Opóźnione dojrzewanie płciowe może być następstwem:
- konstytucjonalnego opóźnienia wzrostu i rozwoju (KOWR) w następstwie chorób przewlekłych,
- upośledzonej czynności hormonalnej gonad spowodowanej ich pierwotnym uszkodzeniem z wtórnym zwiększeniem stężeń gonadotropin (hipogonadyzm pierwotny, hipergonadoropowy),
- pierwotnego uszkodzenia układu podwzgórzowo-przysadkowego z małym stężeniem gonadotropin (hipogonadyzm wtórny, hipogonadotropowy).
Konstytucjonalne opóźnienie wzrostu i rozwoju (KOWR)
Problem ten jest najczęstszą przyczyną opóźnionego dojrzewania. Dzieci nie leczone zaczynają dojrzewać między 14 a 17 rokiem życia i osiągają prawidłowy wzrost ostateczny. Proporcjonalnie do opóźnienia rozwoju cech somatycznych opóźnia się także dojrzewanie układu hormonalnego. Ponad to podstawowe stężenie gonadotropin odpowiada wartościom odpowiednim do wieku kostnego I wieku wzrostowego.
Hipogonadyzm hipergonadotropowy (pierwotny)
Jest to brak czynności gonad w okresie dojrzewania płciowego lub dojrzałości płciowej spowodowany ich obustronnym uszkodzeniem. Zdolność gonadoliberyny i gonadotropin nie jest zaburzona, a brak ujemnej regulacji ich wydzielania przez hormony gonad jest przyczyna nadmiaru gonadotropin we krwi.
Hipogonadyzm hipogonadotropowy (wtórny)
Jest to brak czynności gonad spowodowany brakiem wydzielania gonadotropin. Cechuje się obniżonym poziomem hormonów przysadki mózgowej - hormonu folikulotropowego (FSH) i hormonu luteinizującego (LH). Wrodzony izolowany hipogonadyzm hipogonadotropowy jest trudny do zróżnicowania z konstytucjonalnym opóźnieniem wzrostu i pokwitania. Pamiętać należy, że istotna jest tu analiza procesu wzrastania – we wrodzonym izolowanym hypogonadyzmie jest on opóźniony do wieku chronologicznego, ale adekwatny do wieku kostnego.
Opóźnione dojrzewanie – klasyfikacja przyczyn
Przyczyny opóźnionego dojrzewania płciowego u dziewcząt:
I. Idiopatyczne (konstytucjonalne opóźnienie wzrostu i rozwoju KOWR).
II. Pierwotne uszkodzenie gonad (hipogonadyzm hipergonadotropowy):
- zespół Turnera: jest najczęstszą przyczyną hipogonadyzmu pierwotnego u kobiet. Spowodowany jest brakiem jednego chromosomu X lub zaburzeniem jego struktury (lub obu chromosomów X). Dwa podstawowe problemy w tym zespole to opóźnienie wzrastania oraz brak dojrzewania płciowego;
- bloki enzymatyczne wytwarzania estrogenów,
- przedwczesne wygasanie czynności jajników,
- uszkodzenie gonad w przebiegu radio- lub chemioterapii, w wyniku stanów zapalnych, nowotworów lub urazów mechanicznych.
III. Uszkodzenie podwzgórza i przysadki (hipogonadyzm hipogonadotropowy):
- wady rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego,
- zespół Kallmana: najczęstsza postać izolowanego niedoboru gonadotropin skojarzona z zaburzeniami węchu. choroba ta przekazywana jest jako cecha dominująca sprzężona z chromosomem X;
- zespół Pradera i Willego: zespół wad wrodzonych spowodowany aberracją chromosomalną. Na obraz kliniczny choroby składają się: niski wzrost, upośledzenie umysłowe, niedorozwój narządów płciowych oraz otyłość spowodowana mniejszym niż u zdrowych ludzi zapotrzebowaniem energetycznym przy jednoczesnym ciągłym niepohamowanym uczuciu głodu;
- zespół Laurence'a i Monna: schorzenie dziedziczone w sposób autosomalnie recesywny; W tym zespole oprócz niskorosłości występuje opóźnienie rozwoju intelektualnego, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki oraz opóźnienie dojrzewania płciowego;
- idiopatyczna niedoczynność przysadki,
- organiczne uszkodzenia podwzgórza i przysadki pochodzenia nowotworowego, zapalnego, naczyniowego lub urazowego.
IV. Hipogonadyzm hipogonadotropowy czynnościowy:
- zaburzenia równowagi energetycznej organizmu (niedożywienie, jadłowstręt psychiczny, nadmierny trening fizyczny),
- przewlekłe choroby układu krążenia i nerek,
- zaburzenia wchłaniania,
- niedoczynność tarczycy,
- wyniszczające choroby psychiczne.
Opóźnione dojrzewanie – diagnostyka
Celem diagnostyki opóźnionego pokwitania są działania służące ocenie stopnia dojrzałości (stadium pokwitania, określenie wieku kośćca) i wyjaśnieniu przyczyn opóźnionego rozwoju płciowego.
Aby ocenić zaawansowanie dojrzewania należy zastosować skalę dojrzewania. W tym celu z pomocą przychodzą metody stosowane w auksologii (nauce o rozwoju), która posługuje się następującymi metodami oceny przebiegu pokwitania:
1) szybkość wzrastania (siatki centylowe),
2) wiek kostny,
3) ocena stadium pokwitania według skali Tannera:
a) dla owłosienia łonowego (pubarche) - 5 stadiów,
b) dla owłosienia pachowego (axillarche) - 4 stadia,
c) dla oceny rozwoju gruczołów sutkowych (thelarche) - 5 stadiów.
Oprócz oceny stopnia dojrzałości dodatkowo należy przeprowadzić wywiad:
rodzinny z uwzględnieniem wieku pokwitania rodziców i rodzeństwa,
dotyczący stanu zdrowia (przebyte choroby, urazy),
dotyczący objawów neurologicznych (zmiany w zachowaniu, zmiany apetytu, bóle głowy, omdlenia).
W kolejnym etapie wyjaśniania przyczyn wystąpienia u dziecka opóźnionego pokwitania ważne są także:
- badania laboratoryjne:
podstawowe: morfologia krwi, opad krwi, GOT (transaminaza glutaminowo-oksalooctanowa), GPT (transaminaza glutaminowo-pirogronowa), yGT (γ glutamyl-transferaza), AP (fosfataza zasadowa), kreatynina, białko całkowite, IgA, parametry laboratoryjne celiakii, badanie moczu,
- badania hormonalne, do których należy m. in. oznaczenie poziomu hormonów tarczycy (TSH, FT4), gonadotropin (LH i FSH), estradiolu, prolaktyny, progesteronu;
- dynamiczne testy hormonalne: test stymulacji GnRH (antagonistę gonadoliberyny),
oznaczenie chromosomów płciowych przy podejrzeniu zespołu Turnera;
- diagnostyka obrazowa:
- USG jajników i macicy,
-RTG dłoni i nadgarstka w celu określenia wieku kostnego,
- rezonans magnetyczny głowy przy podejrzeniu zmian guzowatych w mózgu;
- szczególne miejsce zajmują badania molekularno-genetyczne. U wszystkich dzieci z opóźnionym pokwitaniem należy rozważyć wykonanie badania kariotypu.
Opóźnione dojrzewanie - leczenie
Leczenie opóźnionego wymaga precyzyjnej diagnozy przyczyny, oceny wieku kostnego oraz konsekwencji psychologicznych dla pacjentki i jej rodziny w celu wyboru najlepszego i najskuteczniejszego sposobu terapii i przedstawienia informacji na temat przebiegu całego procesu leczenia i jego rokowań.
Leczenie konstytucjonalnego opóźnienia wzrostu i rozwoju (KOWR)
Konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania nie wymaga leczenia. Nieleczone dzieci osiągają prawidłowy rozwój płciowy i wzrost końcowy zgodny z ich potencjałem. Jednak w sytuacji, w której prowadzi to do konfliktów natury psychicznej związanych z obniżonym poczuciem własnej wartości w stosunku do prawidłowo dojrzewających rówieśniczek, wskazane jest leczenie farmakologiczne z zastosowaniem małych dawek steroidów płciowych.
Celem takiego leczenia jest stymulacja dojrzewania płciowego, lecz bez wpływu na przyspieszenie dojrzewania kośćca. Dziewczętom można podawać małe, stopniowo zwiększane, dawki estrogenów przez okres około 6-12 miesięcy.
Leczenie hipogonadyzmu pierwotnego i wtórnego
W każdym przypadku hipogonadyzmu powinno dążyć się do leczenia przyczynowego choroby podstawowej.
W związku z tym, w terapii hipogonadyzmu pierwotnego stosuje się substytucyjne podawanie preparatów androgenów w postaci: żeli, plastrów tabletek oraz zastrzyków domięśniowych o przedłużonym działaniu oraz preparatów krótko działających.
W przypadku hipogonadyzmu wtórnego, w niektórych przypadkach istnieje szansa na przywrócenie płodności w wyniku stosowania egzogennych gonadotropin (FSH, LH). Stosowana jest również substytucja steroidami płciowymi. Dziewczynkom po osiągnięciu wieku szkieletowego 12 lat, początkowo podaje się małe dawki estradiolu, które stopniowo zwiększa się według zaleceń lekarza. Po wykształceniu drugorzędowych cech płciowych (średnio po upływie 2-3 lat) wprowadza się pełną cykliczną suplementację estrogenowo-progestagenową, co powoduje wystąpienie regularnych cykli miesięcznych.
U dziewcząt z zespołem Turnera jednym z głównych celów leczenia jest poprawa wzrostu końcowego. Pobudzenie wzrastania osiąga się poprzez podawanie preparatów syntetycznego hormonu wzrostu, w codziennych wstrzyknięciach podskórnych. Takie leczenie prowadzi się mniej więcej od 6 roku życia aż do osiągnięcia dojrzałości szkieletowej 14 lat. Dla osiągnięcia optymalnego wzrostu substytucję estrogenową, a następnie estrogenowo-progestagenową, wprowadza się później niż w innych przypadkach hipogonadyzmu.
Bibliografia
1. M. Pawlikowski, Endokrynologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003
2. G. Jarząbek-Bielecka, R. Czepczyński, M. Pisarska-Krawczyk, W. Kędzia, P. Wojtyła-Buciora, Problem hypogonadyzmu ze szczególnym uwzględnieniem problemu u dziewcząt, Medycyna Rodzinna 2018; 21(1): 58-63
3. https://www.medme.pl/choroby/opoznione-dojrzewanie-plciowe,286.html
4. G. Jarząbek-Bielecka, E. Sowińska-Przepiera, A.Szafińska-Dolata, W. Kędzia, A. Kędzia, Hipogonadyzm hipogonadotropowy jako przyczyna opóźnionego pokwitania dziewcząt, Endokrynologia Pediatryczna, Vol. 13/2014 Nr 4(49)
5. https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/choroby/endokrynologia/68501,opoznione-dojrzewanie-plciowe
6. G. Jarząbek-Bielecka, E. Sowińska-Przepiera, A.Szafińska-Dolata, W. Kędzia, A. Kędzia, Opóźnione pokwitanie dziewcząt, Endokrynologia Pediatryczna, Vol. 13/2014 Nr 3(48)
7. E. Krajewska-Siuda, E. Małecka-Tendera, Konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania – trudności diagnostyczne i prognozowanie wzrostu, Endokrynologia Pediatryczna, Vol. 1/2003 Nr 3
FAQ
1. Czy możliwe jest całkowite wyleczenie opóźnionego pokwitania?
Wrodzone lub nabyte uszkodzenie przysadki lub gonad jest niestety cecha trwałą i wymaga stałego podawania hormonów płciowych. Takie postepowanie pozwala na uzyskanie pełnego rozwoju zewnętrznych cech charakterystycznych dla danej płci. U dziewcząt (przy zachowanej macicy) występują regularne krwawienia miesiączkowe, jednak rokowanie co do posiadania potomstwa jest bardzo niepewne.
2. Czym jest opóźnione dojrzewanie?
W naszej szerokości geograficznej o opóźnionym dojrzewaniu płciowym mówimy w momencie nie wystąpienia somatycznych i hormonalnych cech dojrzewania płciowego powyżej 13 roku życia u dziewcząt oraz powyżej 14 roku życia u chłopców lub nie pojawienie się menarche (pierwszej miesiączki) przed 16 rokiem życia. Dojrzewanie uważa się również za opóźnione, gdy pierwsze objawy pokwitania wystąpiły we właściwym czasie, ale od tego momentu nie uległy progresji. U pacjentów może rozwijać się owłosienie łonowe i pachowe, gdyż jego rozwój zależy od androgenów produkowanych w nadnerczach.
