Uszkodzenia mięśni zwieraczy odbytu mogą wystąpić z kilku powodów: urazów miednicy lub krocza, stosunku płciowego przez odbyt, a także urazów jatrogennych (powstałych w trakcie operacji okolicy odbytu). U kobiet poród pochwowy stanowi najczęstszą przyczynę urazu krocza. Urazy okolicy odbytu potencjalnie mogą prowadzić do uszkodzenia zwieraczy, zaburzając kontrolę nad utrzymaniem i oddawaniem stolca. W rezultacie może to skutkować przewlekłym problemem nietrzymania stolca.
Umów wizytę u lekarza proktologa zajmującego się diagnostyką problemów okolicy odbytu
Wybierz lekarza i umów wizytę przez www lub ZADZWOŃ: 12 352 25 25.
Poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu
Pęknięcie odbytu podczas porodu jest dość częstym zdarzeniem związanym w szczególności z pęknięciem krocza III i IV stopnia (określanym również jako położnicze urazy zwieracza odbytu – obstetric anal sphincter injuries OASIS). Wczesna diagnoza tych uszkodzeń jest niezbędna, aby określić szybką strategię terapeutyczną, a tym samym uniknąć rozwoju późnych powikłań, takich jak nietrzymanie stolca.
Stopnie zaawansowania uszkodzeń krocza podczas porodu:
- I stopnia – pęknięcie pochwy i skóry krocza bez uszkodzenia mięśni dna miednicy,
- II stopnia – pęknięcie pochwy, krocza i mięśni dna miednicy,
- III stopnia – pęknięcia jw. plus dodatkowo uszkodzenie zwieraczy odbytu,
- IV stopnia – uraz dotyczy dodatkowo błony śluzowej odbytnicy.
Klasyfikacja uszkodzeń mięśni zwieraczy odbytu:
- 1 – pęknięcia poniżej 50% grubości mięśnia zwieracza zewnętrznego,
- 2 – pęknięcia powyżej 50% grubości mięśnia zwieracza zewnętrznego,
- 3 – pęknięcia obydwu zwieraczy (mięśnia zewnętrznego oraz mięśnia wewnętrznego odbytu).
Przyczyny urazów krocza, w tym urazów odbytu podczas porodu
Uszkodzenia krocza przy porodzie pochwowym są spowodowane głównie dwoma różnymi mechanizmami urazu: naderwaniem mięśni poprzecznie prążkowanych zwieraczy krocza i uszkodzeniem nerwów dna miednicy. Rozciągnięcie i ucisk kanału rodnego występujące podczas schodzenia płodu może prowadzić do demielinizacji, a następnie zaburzenia przewodzenia nerwami sromowymi.
Czynniki ryzyka uszkodzenia odbytu podczas porodu drogami natury:
- wysoka masa płodu (ponad 4 kg),
- duży obwód główki dziecka,
- przedłużony drugi etap porodu (1 godz.) oraz poród instrumentalny (zwłaszcza z użyciem kleszczy),
- pierwszy poród,
- poród indukowany,
- zaawansowany wiek matki,
- pochodzenie etniczne - azjatyckie,
- znieczulenie zewnątrzoponowe,
- dystocja barkowa płodu,
- poród pośladkowy,
- nacięcie krocza w linii środkowej (związane z większą częstością występowania urazu zwieracza odbytu niż nacięcie środkowo-boczne).
W początkowym okresie po porodzie wiele kobiet z uszkodzonym zwieraczem odbytu może nie zauważać istotnych objawów klinicznych, ponieważ objawy te mogą zostać przysłonięte uogólnionymi dolegliwościami w okresie połogu czy też koniecznością ciągłej opieki nad dzieckiem. Kobiety zwykle dopiero po pewnym czasie zauważają, że problemy okolicy krocza, w tym trudności z kontrolą utrzymania gazów i stolca nie zanikają, a zamiast tego pogłębiają się wraz z upływem czasu.
Aby zapobiec późnym powikłaniom niewykrytego w porę urazu odbytu, w przypadku jakichkolwiek wątpliwości po porodzie należy skonsultować problem z lekarzem proktologiem.
Urazy odbytu w trakcie stosunku analnego, ból odbytu po stosunku
Ryzyko urazów odbytu podczas stosunku analnego w porównaniu z penetracją przez pochwę jest większe, ponieważ błony śluzowe odbytu nie zapewniają wystarczającego nawilżenia podczas stosunku płciowego. Analogiczne urazy występują po próbie umieszczania różnych przedmiotów w kanale odbytu. Zaraz po urazie mięśni zwieraczy może wystąpić krwawienie z odbytu żywoczerwowną krwią. Przez kilka dni może być zauważalny krwiak, obrzęk i wzmożona bolesność w okolicy odbytu. Łagodne urazy odbytu w wyniku współżycia są zwykle manifestowane przez anodyspareunię – ból podczas kolejnych prób podejmowania stosunku analnego. Czasami też odczuwany jest ból towarzyszący oddawaniu stolca. Ryzyko ciężkich uszkodzeń odbytu podczas stosunku wzrasta, gdy nie zastosowano prezerwatyw, a także gdy stosunkowi towarzyszyło nadmierne spożycie alkoholu i innych środków odurzających. Większość mechanicznych urazów odbytu jest niewielkich rozmiarów i wymaga jedynie podjęcia leczenia objawowego (ułatwienie gojenia, profilaktyka zakażenia rany) pod kontrolą lekarza proktologa. Perforacje odbytnicy oraz uszkodzenia mięśni zwieraczy mogą wymagać pilnej interwencji chirurgicznej.
Powikłanie urazu zwieracza odbytu - nietrzymanie stolca
Uszkodzenia odbytu mogą prowadzić do krótkoterminowych konsekwencji - powstania krwiaka, zakażenia rany, powstania ropnia i/lub przetoki odbytniczo-pochwowej. Do późnych powikłań uszkodzenia zwieraczy należą przewlekły ból krocza podczas oddawania stolca i/lub oraz nietrzymanie stolca.
Uszkodzony zwieracz odbytu - leczenie
Postępowanie w przypadku mechanicznego uszkodzenia zwieraczy odbytu obejmuje kilka metod leczenia, które powinny być zindywidualizowane w zależności od cech obrazu klinicznego, wielkości urazu oraz stopnia odczuwanych powikłań. Jeśli poważne uszkodzenie odbytu zostało zdiagnozowane zaraz po porodzie drogą pochwową, naprawa chirurgiczna powinna zostać przeprowadzana jak najszybciej po porodzie (jest to tzw. naprawa pierwotna). Celem zabiegu naprawy mięśni zwieraczy jest przywrócenie prawidłowego funkcjonowania kanału odbytu poprzez rekonstrukcję cylindra mięśniowego o grubości co najmniej 2 cm i długości 3 cm.
Nierozpoznane i zabiedbane uszkodzenia mięśni odbytu mogą skutkować pogarszaniem się objawów związanych z postępującą niewydolnością mięśni odbytu i nietrzymaniem stolca. Objawy mogą stopniowo nasilać się w ciągu kilku miesięcy lub nawet lat po urazie odbytu. Nietrzymanie stolca wynikające z uszkodzenia zwieraczy odbytu można leczyć zarówno środkami zachowawczymi, jak i operacyjnymi. W zakresie metod zachowawczych leczenia nietrzymania stolca proponuje się:
- optymalizację konsystencji stolca i zmniejszenie motoryki jelit poprzez zmianę nawyków żywieniowych, zwiększenie podaży wypijanych płynów oraz leczenie farmakologiczne,
- fizjoterapię - ćwiczenia dna miednicy, elektrostymulację, biofeedback.
Leczenie operacyjne nietrzymania stolca. Chirurgia rekonstrukcyjna, którą przeprowadza się kilka miesięcy lub lat po uszkodzeniu mięśni zwieraczy, określana jest jako naprawa wtórna. Wskazaniem do zabiegu jest pogarszająca sie jakość życia związana z nietrzymaniem kału pomimo prób podjęcia leczenia zachowawczego. Cele zabiegu są analogiczne jak w przypadku pierwotnej naprawy mięśni zwieraczy. Zabieg rekonstrukcji kanału odbytu wykonywany jest przez chirurgów specjalizujących się w zabiegach w obrębie jelita grubego i odbytu.
Umów wizytę u lekarza proktologa zajmującego się diagnostyką problemów okolicy odbytu
Wybierz lekarza i umów wizytę przez www lub ZADZWOŃ: 12 352 25 25.
-
Źródła:
- Spinelli, A., Laurenti, V., Carrano, F. M., Gonzalez-Díaz, E., & Borycka-Kiciak, K. (2021). Diagnosis and Treatment of Obstetric Anal Sphincter Injuries: New Evidence and Perspectives. Journal of Clinical Medicine, 10(15).
- Cawich SO, Samuels L, Bambury I, Cherian CJ, Christie L, Kulkarni S. Complete anal sphincter complex disruption from intercourse: A case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2012;3(11):565-8. doi: 10.1016/j.ijscr.2012.07.014. Epub 2012 Aug 13. PMID: 22940697; PMCID: PMC3437385.
